氏名（漢字）
※全角文字で入力してください。 ※姓名の間には空白を入れてください。 ＜例＞山田 花子
氏名（フリガナ）
※全角文字で入力してください。 ※姓名の間には空白を入れてください。 ＜例＞ヤマダ ハナコ
国籍
生年月日
性別
郵便番号
ハイフンなしで記入してください
※番地以下（建物を含む） ※全角文字で入力してください ＜例＞豊洲xxx-xxx
運転免許証/保険番号/パスポート番号
職業
入金カード番号
カード有効期限
認証コード
入金カード種別
申請者電話番号
※半角数字で記入してください
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FAX番号
メールアドレス
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